治理“假住院”现象，需强化对基层医院的惩戒机制
2020-12-15 09:50 人气：
治理“假住院”现象，需强化对基层医院的惩戒机制
一家之言
加大监管“高压”，才能让伸向医保基金的手缩回去。
据新京报调查发现，在安徽省太和县，多家医院利用 “免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，“病人”大多是身体健康的老人，享受城乡居民医保政策，他们住院一周左右，即使花费数千元，医院也只收取200元甚至免费，而大部分费用由医保承担，相关医院涉嫌套取医保基金。
这其实就是典型的“假医保”现象。出现此类现象有着多重原因。对于一些基层中小医院而言，由于自身品牌影响力及医疗资源不足，收不抵支，这就导致个别医院为获利铤而走险。
根据国家医疗保障局的数据，2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，比2018年增长10.2%，占当年GDP比重约为2.5%；全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854亿元，比2018年增长12.2%，占当年GDP比重约为2.1%；从2018年医保收支状况来看，虽然医保总体还保持收大于支、基金结存，但基本医保基金支出增长速度明显高于收入增速。
一方面，相关部门正在大力推动医保基金的“节流”工作，截至2020年以来已经启动了连续5轮医保谈判，从前四轮谈判来看，几乎每一轮谈判的平均降幅均要在50%以上，2019年新增品种的平均降幅更是首次超过了60%。这些药品通过降价进入医保，既减轻了老百姓的看病负担，也让医保基金总开支受到有利控制。
但是，如果任由部分基层中小医院、医务室的“假住院”现象蔓延，必然会造成大量医保基金浪费。
治理“假住院”现象，需强化对基层医院的惩戒机制。国家医保局曾于2019年1月通报了8起欺诈骗取医保基金典型案例，其中提到多起因诱导住院而被查处的骗保案例。该院医保定点医疗机构资格被取消，医院的《医疗机构执业许可证》也被吊销。公安部门依法逮捕2人，取保候审1人。安徽等地也有类似案例，对涉事医院进行了处罚，医院多名责任人员被问责。
然而，此类现象仍然存在，说明还是有某些医院心存侥幸，这就要求管理机构加大对医院医保开支的定期审计，对于住院人数短期内暴增等现象予以核查。
实际上，通过新技术引入，能够减轻基层管理机构的常态化管理压力，实现管理提质增效。据报道，河北省正全力构建医保智能监控系统，结合嵌入的监管规则，对医疗机构、参保人员、诊疗项目、就诊信息等与医保基金使用相关的所有数据，进行自动实时监测分析，并定期对医保基金使用疑点进行推送、审核，形成疑点审核闭环，从而建立医保经办机构对定点医药机构的全过程监控。
与此同时，该省医保局联合省财政厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则》，向社会公布举报电话，对符合条件的举报人予以奖励。
此外，对于某些情节严重的医院或者医务室，应暂停其医保资格，对相关责任人采取行政乃至法律责任的追究，加大监管“高压”，才能让伸向医保基金的手缩回去。
由此可以看出，一手抓技术升级、一手激活公众信息举报积极性，抓问责到位，是治理基层医疗机构“假住院”现象的有效路径。包括安徽在内的其他地方也应加快这两方面的体系建设，从而提升信息化智能化监管水平，实现对医疗服务全过程实时监控，堵住各种管理缝隙，让医保“救命钱”真正发挥作用。
